事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC72A197DBD011
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬が4種類あり、バイアスピリン、トラゼンタ、メインテートの3種類が1袋に入り各1錠ずつ与薬、アムロジンO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BF7BE021EE41F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭の際に内服薬が混じっているのを発見する。内服の内容は.ユベラ配合錠1錠、アーチスト10mg1錠、シグマート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01547024F7A1B921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のネオファーゲンの静脈注射を忘れてしまった。準夜勤看護師が薬剤が残っているのを発見し教えてくれた。医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D466BE973E66D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院し、同日夕方食前より血糖測定、インスリン注射が開始となる。入院前までは自己血糖測定、自己注射していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025FB094B10894F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、レペタン坐薬を持っていくと自分でやってみると患者が言うので、坐薬を渡し、20分後に訪室確認した。しっか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E7152DB6ECBA83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVリザーバー留置術後、○日よりリザーバーより穿刺を行い高カロリー輸液を投与したが、穿刺針の位置が浅く、高カロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F4B5193B8B43B1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATLLにて、ポテリジオ投与後の皮膚症状あり、ステロイドパルス療法が施行され、5mgプレドニン8錠分2(朝・昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0313557C1F34D773
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン(2T、分1、朝)が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした (朝、服用の指示だったが、...