事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434CE34B2B7B5C6F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時40分頃、病棟看護師より「使用中の人工呼吸器のアラームが鳴り、画面が暗く電源が落ちました」とCEが連絡を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E81078FB1D19779
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BiPAPスタンバイでの抜管予定。抜管するまでに時間的余裕はあり、BiPAPの始動点検は初めてではなかった。慣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E4E9552D9761C5D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸間膜損傷で入院となった患者である。入院時から、人工呼吸器管理であった。人工呼吸器の定期点検で、人工呼吸器を交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97863AF9BCF4266C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中にシンパルス洗浄が落下したため、急いで新品に交換した。洗浄しようとしたところ、生食が出ず、コンプレッサーの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABB5DC78E1D2A4B0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM5:30頃、訪室したところ、気管切開チューブが抜去され、シャーリーの固定ベルトの片側外れた状態の物がサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4B898580458E507
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時20分頃、当事者は当該患者の血液透析を開始する研修医の介助についた。当事者はテシオカテーテルと回路の接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5874B6EAAFAB079
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外傷後腸管損傷術後状態下にて人工呼吸管理中の患者腎不全にて維持透析施行中。非透析日に突然アラームと共に人工呼吸...