事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A9B4B0751F1FCF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で，JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B671F7C89D2BCE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A659C1EE4CAE744
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして６時に救急搬送された患者が、１７時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC62E6A4B90D12C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E4C35B43E3779F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全で間欠透析を実施している患者。ステロイドの長期の使用によりニューモスチス肺炎を合併し、呼吸状態の悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7842F67740902C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVの緑から抗生剤投与していたが、滴下終了した後もヘパリンロックするのを忘れてしまい、投与開始から2時間後に発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F76698E6E3244C0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者Ａと当事者Ｂで患者を担当していた。患者はＳ状結腸癌と膀胱瘻に対して手術が施行された。泌尿器科医から膀胱留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70CF27BDDA37F3DD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
検温のため訪室すると右内頚に留置してあったCVが抜けている。モニター電極や酸素も外しており、受け答えもぼんやり...
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