事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A9B4B0751F1FCF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で，JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0302BFF9AF5C3B93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静（ホリゾン）静脈内注射を医師（内視鏡担当医主治医とは異なる）が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056627C291A33DA7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時の血糖測定時に３１９ｍｇ／ｄｌであり、医師指示に基づき計算を行ったが、割る数を反対に計算してしまい、本来イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06931873A56EC108
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法・投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B671F7C89D2BCE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E29CB35436A91B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬の内服忘れ。食前の漢方薬が２種類あったが１種類しか内服させていなかった。次の日の勤務者が残数が合わない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4BC3E72D27C481
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素１２Ｌ／分（リザーバーマスク＋カニューラ）流量中、呼吸促迫しておりＳＰＯ２ ８７ー８８％。呼吸困難感強い。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A659C1EE4CAE744
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして６時に救急搬送された患者が、１７時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9BCE697B266E41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、脳梗塞で入院中の患者。脳梗塞の治療としてノボヘパリンを持続投与していた。１日１回クラビット点滴静注バック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC2168A382A0519
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全・腎不全により、現在持続透析中で循環動態が不安定な患者。塩酸ドパミン７γ（時間９．８ｍｌ）ノルアドリナリ...
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