事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC62E6A4B90D12C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52D2073CD5BC35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB515D87DAEC8D6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的血液浄化の定期回路交換施行の際、抗凝固剤シリンジのサイズ設定を間違えて開始してしまっていた。薬液残量確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24021C7395C1BB1B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時の申し送り後麻薬の確認を夜勤者と確認を行なう予定であった。しかし、別の患者が呼吸器を接続しており確認のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A3D165AFF30608
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード1500mlにナトリウムを混注したものを24時間接続で投与していた。翌日から同様の薬剤が日中のみに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F40A07B411366A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6時頃に検温のため訪室したところ、室内の洗面所で一人で立っており洗顔。点滴を自己抜針しており、「抜いたよ」と返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A46998ABE093A3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつもより遅い入室であったが、しっかり確認せず、基礎体重までの除水量を本人に確認したのみで透析開始した。４時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A742AD68FFFFA9F
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
患者はADLが低下しており、移動時介助が必要であった。みぎ前腕にインサイトが挿入され持続点滴中であり、深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50FA70BB8750DD0F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を輸液ポンプを使用し６３ｍｌ／ｈＫＥＥＰで施行中。日勤者より６．３ｍｌ／ｈになっていると指摘を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7842F67740902C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVの緑から抗生剤投与していたが、滴下終了した後もヘパリンロックするのを忘れてしまい、投与開始から2時間後に発...
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