事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04722443D1EED659
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22：45 モニター外れたため訪室すると、全裸でベッドサイドに立っており、ルートも自己抜去している。便を触った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDEF7FC3B498E48
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠38ｗ0d、IUGRにて管理入院中であったが、分娩誘発施行することとなる。 15：30 ラミナリヤLL7本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEFFD43153805C3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D4A9D9978CBC43
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると両足背を押さえながら足背痛があるとSあり。足背痛は入院前からあったもので、いつも湿布を貼って入眠して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1418DC969CE3C439
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：00‐セフォタックス注1g＋生食100ml投与予定であったが、患者の棚に置いたまま投与せず。静脈注射後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C90B88CE0A57F0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より溢水傾向にあり、ラシックスを0時頃と8時頃に臨時で静脈内投与していた。22時にラシックス20mg1A静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DEA92756D403F6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
屯用のブロチンコデインシロップ１回分を配薬する際、受け持ち看護師が３目盛りを１回分と思い込み過剰投与した。与薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2005373F04C8DC55
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦ施行中。回路内凝固しやすくナファタットに加えて、回路側管からＬｏｗ ｄｏｓｅにてヘパリンが流れていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310DE7246CD61665
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。ＣＯ２ナル...
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