事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025FB094B10894F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、レペタン坐薬を持っていくと自分でやってみると患者が言うので、坐薬を渡し、20分後に訪室確認した。しっか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F528297A2CA377
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他4剤は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094242C9BCE7E14A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯(20時30分頃)において、出力した注射箋を調剤時、ソル・メルコート500mg1vオーダーの所、1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A421D6AC637165F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中の患児。7:06ヘパリンの流量0.4ml/hから0.6ml/hへ変更指示Drより有り。指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A659C1EE4CAE744
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして6時に救急搬送された患者が、17時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7A84446F77131C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤施行時に、ガベキサートメシルと本体と同一ルートで点滴施行していることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9FD7566CE1A1C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にて、感染性腸炎が疑われる患児に対し、ホスミシンDS400処方、400mg(力価)/g添付文書上、一日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F19B9CE7FDABBF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間カートで内服管理中の患者 20時に夕の内服確認のためカートをみたところ、水曜日の朝に夕食後薬が入っており...