事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D466BE973E66D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院し、同日夕方食前より血糖測定、インスリン注射が開始となる。入院前までは自己血糖測定、自己注射していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053EFC87E0940ADB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院が近いため日勤から内服薬の自己管理を開始した。内服薬の薬袋が4種類に分かれていたため、患者と相談し、一部の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E6EAAB4610B358
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの夕食前の水薬を、患者Bだと思い、食後薬と一緒に患者Bに渡して説明した。下膳の再、全ての薬を内服したこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A48B6661B3FE0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は看護師で1日分を分薬し、セットしたものを患者がボックスから取りだし服用している。服用後は、看護師が内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4BC3E72D27C481
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸素12L/分(リザーバーマスク+カニューラ)流量中、呼吸促迫しておりSPO2 87ー88%。呼吸困難感強い。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A52B3095E82FD77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールがあり訪室すると腰痛のため痛み止めの内服の希望がある。頓用薬を準備し再度訪室すると「夕食はいらない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A564AD46C1FBE5C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別において、エディロールカプセル0.75μgのところ0.5μgで入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B688F3064780BC6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時分の薬が屯用BOXに入っていた。 休日で勤務人数が少なく忙しかった。 薬の準備をするときに、パソコンで処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCC49DF5A981714
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃 (入院3日目)入院時には申し出がなかった薬剤を患者の家族が持って来られる。院外処方のものであり、用法...