事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B2DDF52953413
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008CF5183C7C8DE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033AF423489B4B04
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、準夜勤者が配薬患者の本日の夕食後と眠前薬のチェックを行っていたところ、前日の眠前薬のワソランが配薬ケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F9F1D2AD845D0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BCF1D13176F27D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
私が患者Aと間違えて患者Bの透析オーダーにリプル10μg1Aの指示を入力した。透析記録は出力が済んでいたため投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0626B611C5DBE034
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、18時で毎日バンコマイシン0.5g1.4Vを投与中の患者。6時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F8BB6FCF234F10
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の夕食前に投与する「ツムラ68」を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA5E819448A0F65
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVT目的に入院となった患者。 夕方主治医より、外来担当医から翌日〜バイアスピリンの内服を開始するよう指示あっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB2193FBDFAA17E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン、セルベックス処方。自己管理とした。翌日、患者の状態再アセスメントして内服薬を看護師管理とした。その...