事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9B4B0751F1FCF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で,JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E7152DB6ECBA83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVリザーバー留置術後、○日よりリザーバーより穿刺を行い高カロリー輸液を投与したが、穿刺針の位置が浅く、高カロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A53135EC8BCC88
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054E0837A508BD75
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月15日からピペラシリンを1日2回投与中の患者。16日に医師から中止指示が出され、セフタジジムに変更になった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768A0CFB7720C5B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームBOXに入ったままであることを同チームNsに指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BBFD4809300AD2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD799533BA7B158
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服自己管理の練習を開始した。内服分を準備してもらい、看護師の確認後に内服してもらうように指導した。声か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBCD430F5F55C82
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬したつもりであったが、シロスタゾールを配薬していないことを他のスタッフから指摘され、時間をずらして服用させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2A72BDF01625CA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡検査後、2時間安静指示あり。安静解除後14時頃飲水可となり、朝食後のタケプロンOD錠を内服予定であっが...