事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
114件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031C987DE643BBF2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が１時と１３時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040A1D1277EB335B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うーご君使用中の患者、６時頃、物音がし訪室すると車椅子の横に転倒している患者を発見する。 左前額部に２ｃｍ×２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059D05A5ACB9B562
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝からインスリン量の変更指示が出ていた。リーダー看護師は指示受けサインをしていたが、インスリン指示表の更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B25A448B682A9E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正常圧水頭症でＬＰシャント術を行った患者。記銘力低下しており、説明などを覚えていないことがあった。 起床時に４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EE8FA3F49DE528
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸間膜裂孔ヘルニアで、オペ後１日目の患者。 7：30、0時のフルマリン注100mlの点滴が施行されず、緑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FAC2567B81F364
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。残薬が過剰に余っていることから、昨日の朝の内服のアーチスト2.5ｍｇ２錠内服のところ、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08188E7CC828E63B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。ＡＭ６：１５頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0936EF5C9780EA0B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前投与の六君子湯、八味地黄丸を深夜勤務者が渡し忘れていることを発見した。医師に報告し、「スキップして良い」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10455A6807BF8932
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D865D08A1C25C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与日付間違い
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