事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B554D767BD9D00A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDF終了後、点滴持続投与としてフサンがCV側管投与されていた。勤務交代時にフサン持続投与と申し送られる。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C52D051A1575899
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服C管理であり、ベッドサイドに1日分の薬を配薬ケースに入れてお渡ししていた。 夕分の内服の確認を配役ケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2875DADAA2C299F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側脳出血後JCS20点絶食中の患者。食道真菌再検のため、午後より胃カメラ検査実施予定であった。当日朝の内服は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2D15B864F251AE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メディサームの設定温度を18℃以下に設定する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3003BC77E540A6A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
Dr指示で(1)デカドロン0.25A+生食10mlのiv(翌日の1回目は別処方あり(2)のこと)、(2)デカド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H446F0EEF56069F08
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高尿酸血症による全身の疼痛があったため、指示薬(ソセゴン静注)を看護師にて実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB556ED3C1A261D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はモルヒネ8錠/日内服している。夜勤帯で麻薬の準備していた。夜勤帯でモルヒネがなくなった。その際にモルヒネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66B3E04D77BAB129
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VSA疑いで入院中の患者。事象当日心臓カテーテル検査が予定されており、医師より5時にフランドルテープを中止、7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C077ED9CA183416
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で分4の薬が2種類あった。内服前、内服後に実施入力画面と薬袋の確認を行ったが、1種類しか確認できておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71878D17D75ACC76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの観察時、モニター観察中止の患者がいることに気づく。患者の病室へ訪室しようと心電図モニターの前を...