事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056627C291A33DA7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時の血糖測定時に３１９ｍｇ／ｄｌであり、医師指示に基づき計算を行ったが、割る数を反対に計算してしまい、本来イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FFEE28AD0195C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は２時の授乳時に内服薬があった。８回法で授乳していたため２時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H279A4970092DCB05
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行胸部大動脈人工血管置換術後の患者。咳嗽時にクランプ出現し、アレビアチン点滴の指示が出た。定期点滴のためアレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D87F20FEBDBD695
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時CHF、CRF増悪のためCHDF目的で転入の患者。ＤＯＢ３γ/ｈ、ＮＡＤ0.01γ/ｈ投与中。ＮＡＤ計4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3266AFDB0C7F492B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳梗塞で入院中の患者。JCS=2。内服ナース管理している。夕食後の内服薬を配薬していないことに、配薬準備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3615994FC6B57645
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でブロチゾラムＯＤ錠0.25mg1錠を与薬されていた。3:20再度不眠時薬ブロチゾラムＯＤ錠0.25mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4285BA29953ADEF6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H463E7BFB5F41A649
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の受け持ち看護師が休憩中にハンプが無くなり、更新の時間だった。作られておらず、用意してあった薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F228ED8DEB145E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日１２時から１２時まで投与予定の点滴を２０ｍｌ／ｈで投与していた。２時に点滴が終了しているのを他看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C8E7768FE0BB53
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオパレン1号輸液 1000ｍＬを右内頸より中心静脈にて24時間で滴下している。日勤から残850mlで申し送ら...
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