事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AC72A197DBD011
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬が4種類あり、バイアスピリン、トラゼンタ、メインテートの3種類が1袋に入り各1錠ずつ与薬、アムロジンO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011ADE36EDB95B86
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診時に、処方された漢方薬が前回と違うと患者から報告があった。前回までツムラ十全大補湯だったが今回ツムラ大建中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017CB31DFA745C6F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F9F1D2AD845D0E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E29CB35436A91B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬の内服忘れ。食前の漢方薬が２種類あったが１種類しか内服させていなかった。次の日の勤務者が残数が合わない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F8BB6FCF234F10
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の夕食前に投与する「ツムラ６８」を配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08188E7CC828E63B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。ＡＭ６：１５頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D91C9A3E80B889
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時、食直前薬（ボグリボース）と水薬（マルファ）が配薬カートに置いてあるのを発見した。受け持ち看護師が他患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A421D6AC637165F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中の患児。7:06ヘパリンの流量0.4ml/hから0.6ml/hへ変更指示Drより有り。指示受...
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