事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0030475CD7097439
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0.25mgを調剤すべきところ、0.125mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01547024F7A1B921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のネオファーゲンの静脈注射を忘れてしまった。準夜勤看護師が薬剤が残っているのを発見し教えてくれた。医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027316348EA9E181
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロールのため入院している60歳代男性。前日より血圧が収縮期血圧80?90台と低めで経過してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03030464D280E487
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3200ml+ヘパリンナトリウム5千単位終了にて、本日分のヴィーンD500ml+ヘパリンナトリウム1万...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0313557C1F34D773
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン(2T、分1、朝)が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした (朝、服用の指示だったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C4C5D95397B144
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
簡易Bruce負荷による患者容体急変時の対応
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059D05A5ACB9B562
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の朝からインスリン量の変更指示が出ていた。リーダー看護師は指示受けサインをしていたが、インスリン指示表の更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D024E67052FF1C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A48B6661B3FE0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は看護師で1日分を分薬し、セットしたものを患者がボックスから取りだし服用している。服用後は、看護師が内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06931873A56EC108
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法・投与時間間違い