事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D466BE973E66D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院し、同日夕方食前より血糖測定、インスリン注射が開始となる。入院前までは自己血糖測定、自己注射していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F4B5193B8B43B1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATLLにて、ポテリジオ投与後の皮膚症状あり、ステロイドパルス療法が施行され、5mgプレドニン8錠分2(朝・昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0331216EA796154B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンS10mg 3Aを思い込みで トリノシンS 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04722443D1EED659
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22:45 モニター外れたため訪室すると、全裸でベッドサイドに立っており、ルートも自己抜去している。便を触った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0510E829E86DE67C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530E500D693436F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
動注用のファルモルビシンと本来ならリピオドールと混注するはずが、局注用のキシロカインを誤って混注してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0626B611C5DBE034
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、18時で毎日バンコマイシン0.5g1.4Vを投与中の患者。6時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B671F7C89D2BCE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...