事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
146件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00135C215D4D568B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C758F1248B2701
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認を行うと、フェブリク錠を内服していないと言うため、その場で内服してもらったが、一錠残数が多く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A9B4B0751F1FCF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で，JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056627C291A33DA7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時の血糖測定時に３１９ｍｇ／ｄｌであり、医師指示に基づき計算を行ったが、割る数を反対に計算してしまい、本来イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EE6F96865CBBE4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬を調べる時に、朝の内服薬（アシノン、バイアスピリン、リピトール、ブロプレス、レベニン、酸化マグネシウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0936EF5C9780EA0B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前投与の六君子湯、八味地黄丸を深夜勤務者が渡し忘れていることを発見した。医師に報告し、「スキップして良い」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B9996E513EB6E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者の麻薬処方オキノーム２．５ｍｇが麻薬金庫に残っていることを発見する。患者に電話をし、薬の渡し忘れが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6A9CBC644FE45B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日８時フランドルテープ４０ｍｇを貼付している。８時の与薬時に受け持ち看護師が貼布薬の残数が多いことに気が付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8AF8833E4C5292
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時眠前のフランドルテープを貼用しようとカートを見ると、前日眠前のフランドルテープが残っていた。又、患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB2193FBDFAA17E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニン、セルベックス処方。自己管理とした。翌日、患者の状態再アセスメントして内服薬を看護師管理とした。その...
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