事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EA15487C753765
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B14105253C7E8CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入前、麻酔科医より「合図を出したら、フェンタニルを１ｃｃ入れてください」との指示があった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159CE5778F36F200
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
メイン終了時のガーゼカウントの際に1枚ガーゼの5枚束がないことに気付き捜索。直接介助者の足段の隙間から発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C297B523993105
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの１つが破損した。その際、２つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25617EA003347DC6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科外回りについていた。薬剤の準備をしていた際、オペガードネオキット原液を210ml使用した。その後、残液29...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264949DFD60905C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA25C418C284FC8
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
弁置換の針が医師より返却され、針処理をしている際に、針が1針ないことに気がついた。 捜索した結果、オイフのポケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE9121FE5935ABD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて準備の際、麻酔導入のため早く準備をしなくてはと思い、アルチバ、フェンタニルの薬剤を開封し準備した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363AAEE588B93F74
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUR‐Bt手術で脊麻予定であったが、閉鎖神経ブロック併用の可能性があり主治医に確認をしたところ、左閉鎖神経ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A3B59BA65181951
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
執刀前、造影する際、オイパロミンを投与するところを、１％キシロカインを間違えて、６cc静注してしまった。造影さ...
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