事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028A0D1BEDEC0300
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：１５食堂の椅子の下にアレロック1錠が落ちているのを発見。椅子には当該患者が座っており、その周辺に当該患者以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0585163E427D23BF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は当日に入院、翌日卵巣腫瘍のため腹腔鏡下手術施行。4日後に軽快退院した。退院5日後、日替わりリーダーの発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1102283210AACDEB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142745651AB3F286
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養、誤嚥性肺炎疑い、胸水貯留、副腎腫瘍で入院中の患者。11：45分頃に他病棟から転棟してきた。患者の輸液の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E7282E8F807603
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者。病棟処置室で呼吸器外科の医師にて胸腔ドレーンの抜去を行っていた。傾眠傾向のためベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A23260BBE31831
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は既往に２型糖尿病あり、血糖測定、スライディングスケールの指示が入っていた。朝、血糖を測定し、190であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B20B1DB686732EC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を配薬ケースに付けようとし、処方箋を確認した。食後１日３回であることは把握したが、薬の外包に記載されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B60D2958A0E743C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ後、脳梗塞を発症した患者。意識レベルは1‐1、右片麻痺がある。6時と18時にオザペン注20mg＋生食1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CC093539BD9B93D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時から5％大塚糖液250mlとエラスポール100mg3Vのオーダあり。注射取りそろえをする際に、患者のカー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBDF19C6D65B79B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日退院した患者。3日後の朝に夜勤者が薬作業室の退院薬のBOXに患者の退院時処方がこ残っている事に気がつき、退...
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