事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19298C982B6E22A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU在室しておりHD中の患者。pCO2貯留あり、HD途中より人工呼吸器装着となった。初期設定CPAPモードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7FF804F80F3957
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置＋ＩＡＢＰ装着してＩＣＵに入室した。ＩＡＢＰは輸送中電源をＯＦＦで輸送の指示だったので電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B665DDCC7FE9D29
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスパラカリウム入りの点滴本体を０時に交換した際に、ポンプを使用せず手落としで投与した。投与開始１時間後に次勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2F275D30D34FA8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ＭＥ貸し出し用モニターのアンテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4285CECCEB9E1328
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスで、メラサキュームで間欠吸引をしている。廃液バックの交換をしようとしたところ、メラサキュームと廃液バッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H465272DF47C3D2EC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本体止めの側管点滴再開をする際に輸液ポンプの流量設定を間違え、ソルデム３ＡＧを５０ｍｌ／Ｈの指示であったが、４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEC27A709A473F6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519568213C3A7B5F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日断続的に停電となっていた。回診時にイレウス管の持続吸引の電源が切れており、医師の口頭指示により持続吸引の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53358F22DA1F48A4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、救命センターの１ベットを訪れるとCHDFが膜詰まり中断されていた。看護師に聞くと継続指示のようとのことで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7817E8DEFDDE5771
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
散歩に行くため当事者にて中央配管より車椅子の酸素ボンベにつなぎ直す。３０分〜４０分ほど散歩し病室に戻り、他看護...
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