事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264949DFD60905C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A575FE40A0985DA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5216574A153A6663
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時20分頃より、耳鼻いんこう科診察室にて聴力検査を開始。その際、防音室内に点滴架台を入れるため、点滴架台の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7483836BB3E09623
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを装着中の患児を受け持ったが、勤務交代時の確認の際に電池交換の日付を確認していなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC329A1EC1AC978
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
敗血症で人工呼吸器管理を必要とし、6日後に抜管となった。呼吸状態悪化のために翌日再挿管となった。人工呼吸器は加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F55EE142A1B0B9A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の術後に、麻酔科医より「モニターのLANケーブルが接続されておらず、麻酔チャートに反映しないところだっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F26AFCA269FCC91
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の手術が開始になり、駆血の準備のため麻酔モニターの横に立った際、LANケーブルが接続されずにそのままモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3E1CDB1C2D66318
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固薬の投与速度間違い