事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6D3501DE79A606
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、ノルアドレナリンとヘパリン点滴のポンプ残量が少なくなり伝票確認しながら点滴準備し、一つのトレイに2つの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B665DDCC7FE9D29
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アスパラカリウム入りの点滴本体を0時に交換した際に、ポンプを使用せず手落としで投与した。投与開始1時間後に次勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4285CECCEB9E1328
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウスで、メラサキュームで間欠吸引をしている。廃液バックの交換をしようとしたところ、メラサキュームと廃液バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEC27A709A473F6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519568213C3A7B5F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日断続的に停電となっていた。回診時にイレウス管の持続吸引の電源が切れており、医師の口頭指示により持続吸引の設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53358F22DA1F48A4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、救命センターの1ベットを訪れるとCHDFが膜詰まり中断されていた。看護師に聞くと継続指示のようとのことで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C726ABDE368CDDD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定を変更していたがPIMSの医師指示が変更されていなかった。日勤の受け持ち看護師は呼吸器設定が変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC329A1EC1AC978
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
敗血症で人工呼吸器管理を必要とし、6日後に抜管となった。呼吸状態悪化のために翌日再挿管となった。人工呼吸器は加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83418FD0B0822E0F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日の午後入院となった児。日勤帯で検査に出棟しており、準夜帯で帰室した。当事者は他児の授乳を行っていたが、一旦...