事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01748B7C03872379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量４ｍＬ／ｈのところ、１０４ｍＬ／Ｈで投与されていた。３０分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA2F29CA854F76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E53492EDCBBAB6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４日前ＤＶＲ施行の患者。術後よりテンポラリペースメーカー使用中。設定はＡＡＩ８０。オールペーシング波形で経過し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7FF804F80F3957
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置＋ＩＡＢＰ装着してＩＣＵに入室した。ＩＡＢＰは輸送中電源をＯＦＦで輸送の指示だったので電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC3B215191C1719
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来にてＣＴ検査指示があり、検査室に入室された。造影の指示があり、注入器に造影剤をセットし、注入を開始した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0BE6FE5C25DF54
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置を使用していた。ＣＨＤＦ補充液のソルアセトの残量が少なくなってきたため、アラームが鳴る前に更新した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F541EE685330BC0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にＣＶＣのトリプルルーメンが留置されていた。夜勤の看護師が朝医師の診察時にＡラインの抜去の介助についた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492E3EFACC085188
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU患者のCT撮影。CT撮影台移動後、寝台を動かした際に心電図モニターが落下。持ち手部分が破損。機械的作動は...
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