事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1B0632B8EB9D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9D2E72144CFC7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤から引き継ぎを受け、患者のベッドサイドに行き、人工呼吸器作動確認していると、加湿器の電源が作動していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768B1E8D232BEFE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ圧計0MPa ,流量計1Lで来られた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE0F18F439185AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法中酸素ボンベ圧計ゼロ、流量計3Lで来られた。開栓忘れかと思いオープンしたが酸素残量なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1860B288CE2E0AF4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
言語聴覚士から、酸素ボンベの残量が0で、SPO2が低下しているとコールあり。SPO2 89% 呼吸困難はないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F053751B91002DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重測定時患者から「1.8」と言われ「1.8Kg引くんですね」と確認した。患者の1.8は除水設定の1800mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5EFE5C0AECE31D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴補液分の入力を忘れ、自動計算されず、透析終了後の体重測定時計算が合わないことに気付く。(目標体重より0.7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2ACB6C86BE8D9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時間目血圧が下降した為、除水が早め設定になっているかを一人で確認した。その際、経過時間のずれが生じた。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H363AAEE588B93F74
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TUR‐Bt手術で脊麻予定であったが、閉鎖神経ブロック併用の可能性があり主治医に確認をしたところ、左閉鎖神経ブ...