事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA2F29CA854F76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C0A6BFC1EFC300
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院受け入れ前に人工呼吸器のセットアップを施行したが、テストチューブを接続したまま圧の確認を行ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7FF804F80F3957
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置＋ＩＡＢＰ装着してＩＣＵに入室した。ＩＡＢＰは輸送中電源をＯＦＦで輸送の指示だったので電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0160969A0105A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、ICU看護師より「使用中の人工呼吸器が異常警報発生しディスプレイがシャットダウンして黒くなりました。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0BE6FE5C25DF54
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置を使用していた。ＣＨＤＦ補充液のソルアセトの残量が少なくなってきたため、アラームが鳴る前に更新した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F541EE685330BC0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にＣＶＣのトリプルルーメンが留置されていた。夜勤の看護師が朝医師の診察時にＡラインの抜去の介助についた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B39D577A2CDD2F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の温度アラームが頻繁に鳴り呼吸回路を確認をしたところ、Yピースの吸気と呼気が逆に接続されていたのを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H493B39B3E2F8EF56
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リフトスケールのシートを敷く際、右側臥位に向くことを説明した時に自己にて横に向こうとされ、そのはずみで頭元に置...
▲
page
top