事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF37AFAA564C559
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C297B523993105
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの1つが破損した。その際、2つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264949DFD60905C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H363AAEE588B93F74
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TUR‐Bt手術で脊麻予定であったが、閉鎖神経ブロック併用の可能性があり主治医に確認をしたところ、左閉鎖神経ブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7EA294D28BBBFC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F0E8119A1E8FDB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は脳動脈瘤クリッピング術の器械出しについていた。 閉頭にミニプレート使用予定となり,脳動脈瘤剥離・クリッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC5298ABBFDF2AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の術後の患児であり、手術室へ迎えに行くベッドと酸素量を確認した酸素ボンベを用意し、次の勤務者へ申し送りを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CDAF022BBB3ED6D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【遅延報告 13:00】 左橈骨遠位端骨折にて手術予定の患者の器械出しについていた。術式予定はピンニングとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DC76CD4C5DFD7F5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈置換術で自己血回収装置を使用した。血液充填処理を開始し自己血充填を行った後に洗浄処理を開始したところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C2D65F327CDCD7F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...