事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB275EDBB01377FA6
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
6:00に血液培養検査の指示があり、1年目看護師が初めての技術であったため、4年目看護師の見守りのもとで実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF59C58416EAC8CC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
左変形性膝関節症で左TKAを施行した患者。採血データでKが上昇した為カリメートを内服していたが、K値が低下しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H930BD25C7993F001
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
地域連携より頭部MRIと胸部CTの依頼があった患者を撮影した際、地域連携のオーダを信用して撮影したが、連携医か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1579B1CF64C5CA48
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
バランス指示の入っている患者。受け持ちではなく、バランス要であり採尿していることを申し送りで聞いていた。患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47CC87656703284C
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右手よりソルデム3A・シグマート・ヘパリン投与中の腕より採血しデータの異常を他職種から指摘され再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AB0838037D10C0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血をするために、スピッツが入ったプラスチックの容器と、PDAと採血に必要なものを持って訪室し、PDAで承認後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33ED580FB5C185A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病のある患者。本日朝食負荷試験と血糖7検あり、夜勤者より2時間後の時間の報告あり。当事者は情報収集時にオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H940BDF47E320A46D
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
朝の採血時、正中皮静脈を狙って針を刺したが、しびれるとの発言がみられすぐに抜針し謝罪した。しびれはすぐに収まっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H650955DA6115185E
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・午後からのPCI開始時間が未定の患者を、予定時間の13時に血管撮影室へ移送してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23665DB3BC62252A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
本日よりサムスカの内服が開始され,サムスカ内服前の朝の採血と内服後の15時の緊急採血があった。しかし,15時の...