事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084CCA048FB14D7C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日中付き添っている家族が昼食後より不在となる。よって危険行動予防のため、離床センサー、両上肢抑制帯、左手ミトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E730EB96A888698
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
高Na血症と食事量が安定しないため、点滴ブドウ糖5%500mL2本/日で治療をしている。無呼吸や頻呼吸、四肢の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EA99653F192DF1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時からユナシンの点滴があったため、点滴の準備をして患者の病室へ行った。 患者が睡眠中であったが、今からユナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285C390CE2715783
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚よりCVカテーテル挿入中の患者。訪室時に、CVが10cm程度抜けている所を発見する。患者に問うと、ASV...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB45D6FB2900192
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2週間前にHCUより転棟された患者。元々認知症があり、Mチューブの自己抜去の既往があったため、ミトンを装着して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9753B20CE4C25
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時巡視時に、末梢点滴ルートを自己抜去しているところを発見する。挿入部位は、止血されており、患者に状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54FA39317F9700D4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の安静度はベッド上フリーであった。他患者のナースコール対応時に、患者がベッドサイドで立位となり末梢点滴が抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61542F0158437467
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
安静度はベット上、身体管理は両手リムホルダー・4点柵・低床で身体管理中。 左鼻腔に栄養チューブ挿入中。以前に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61DACC494D82BFD9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62A0D07A8A7F9E3C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害、低血糖、左大腿骨大転子部骨折で入室1日目の患者であり日中穏やかに過ごしていた。骨折しており入院中でベ...