事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C8B8C3E2306370
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のため経口摂取が出来ず、ＣＶポートを造設している患者。午前９時、日勤帯の看護師が患者のＣＶポートを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D80FBCE1F859048
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407001C0891BF002
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後の患者。カテ室から帰室後、Aラインが親指にかけられていないまま固定されていた。そのためAラインの包交に看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BD612EA3D95FDC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54FA39317F9700D4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の安静度はベッド上フリーであった。他患者のナースコール対応時に、患者がベッドサイドで立位となり末梢点滴が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D40859FD27D786F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左被殻出血にて入院加療中の患者。意識レベルが低いため、経鼻栄養にて栄養管理中であった。 昼食の栄養が終わり、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62A0D07A8A7F9E3C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害、低血糖、左大腿骨大転子部骨折で入室1日目の患者であり日中穏やかに過ごしていた。骨折しており入院中でベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63014CFA117BA63B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器にて呼吸器管理中。自力体動困難であるため、２時間毎に全介助にて体位変換実施。２：３０の体位変換後、左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B59EB94E4999EB4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11時の側管からのゾシンを逆流防止弁を使用して接続したが、接続があまく患者の靴下を濡らしてしまい、患者からのナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E485843627ED1F9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻栄養チューブ留置中の患者。リーバクト顆粒を白湯に溶かし、経鼻チューブより投与しようとした際チューブを閉塞さ...
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