事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029C67D37E250D61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１６時すぎ医師に硬膜下の排液バッグの交換をして頂いた。交換後、排液バッグの重さを計測し忘れ開放していた。１６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042671BF1E7F0E45
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。意識レベルIー３で理解力低下していること、胃管触る様子みられることから右手ミトン装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0906F15CF00BAF3E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。２日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1C6D9F6C300069
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５時訪室時、患者は入眠しており、腕には留置針の上を包帯で覆ってあった。そのためそのまま退室したが、１５分後訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158558086129E0A6
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴（ビーフリード）が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1972E51B02DA4C07
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転倒むしがなり、訪床したところ、点滴を自己抜針し酸素カヌラ・モニターを外し、全裸になっているところを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2296F5DDA47AABB8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他看護師から連絡があり訪室すると右前腕の末梢ルート２本抜去されていた。バルーン留置中であったが、尿がしたかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CA646AB9EBA531
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
処置後、膀胱留置カテーテルのクランプ開放を忘れる。処置後5時間ほどクランプされていた。発見後クランプ開放しオム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7231D20EBF26F7
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を挿入中であり、両手に不動手袋を装着していたが、夕食になる為両手を外す。自己抜去の可能性はあったが、食事中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD3A241255994EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の個室を訪室すると胃管に手を引っかけており、看護師が止めようとしたときには抜去していた。
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