事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159CE5778F36F200
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
メイン終了時のガーゼカウントの際に1枚ガーゼの5枚束がないことに気付き捜索。直接介助者の足段の隙間から発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA25C418C284FC8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弁置換の針が医師より返却され、針処理をしている際に、針が1針ないことに気がついた。 捜索した結果、オイフのポケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A456A9141D73B4F
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、メイン後のカウントで2つの27G鈍針の長さが違うことを指摘され発覚。短い方の27G鈍針を術野から下ろし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4210FD71BB9BC322
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形、脊椎麻酔下にて右脛骨顆部脛骨骨幹部粉砕骨折術後の抜釘術を施行した際、当事者は外回り看護師のフォロー役であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4598A8F083D637CB
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急手術にて切断した指を接着するため顕微鏡下で11-0の針を使って血管吻合をする手術の器械出しについていた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA520CBAD78ECB228
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前の身体確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7B53F3870F82FC0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
終刀時後に器械を洗浄室に運ぶ際に、布鉗子が1本見当たらなかった。 その後、ゴミ箱に入っている全身布に1本ついて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3F8D00A8AA86092
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室に入室した患者の左上腕にマンシェットを巻き、血圧を測定した。その後、麻酔科医がシャント音確認のためにシャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDD801909A665F47
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硝子体注射の手術において、薬品のルセンティスを受け取ったが、エアー抜きをする際、薬液がシリンジから漏れてしまい...