事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EAB92257399066
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時5分帰室の腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者。朝の包交時、医師により硬膜外麻酔を抜去された。抜去後の硬膜外麻酔を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5925860BF7ED2998
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝腫瘍で2クール目の動注化学療法施行中の患者。動注化学療法を開始していた。シリンジポンプを使用し、1時間でシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BB85068ABE98BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析後に血糖測定実施しなければいけなかったが、透析から帰室後、昼食分の食事は拒否され、腹痛を訴えたため、トイレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FCCA0786F1A4EC5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院し午後から注腸検査が入っていた。本人に昼食は検査終了後になることを説明し食事待ちのパウチを貼った。 12時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70ADB9C6D683FE81
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日16時オンコールでシャント手術予定であった患者で、昼食延食となっていたが配膳車に積載されており配膳してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AFD1FB865BD07CC
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ASO、HF、CKDで透析中の患者。シャント閉塞しクイントン挿入していた。EVTにてシャント開通し前日よりシャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47F3BAB6622B846
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤者より申し送りを受ける際に尿量の指示は最初の4時間までで指示は終了していることを送られたため、夜勤帯では尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4FEBE50EFB6A562
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下でリンパ節生検が施行された患者の手術が終了し12時に帰室。その際、主治医より安静度やバイタルサイン測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7A1C041A10FD254
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日8時45分入室で右眼斜視手術をする予定の患者であった。前日21時49分までの指示では前投薬が出棟時筋肉注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCADBDD79A30BFCDC
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
パーキンソン病で加療中の患者。体動コール装着していた。 長日勤者から夜勤者への引き継ぎが終了し、夜勤者が見回り...