事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05678A0B99CBAFAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の利尿剤(フロセミド・スピロノラクトン)が中止していた患者。翌日〜6日後までの定期処方には中止薬の利尿剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057176716DCF1809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明癌疑いで入院した患者。心筋症の既往があり、ペースメーカー挿入後。HR:140〜150台と頻脈となり、循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06535FD71CE8B48A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬(9時)に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C3E85584F4C37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のアシクロビルの点滴をPDA未認証のまま投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B8F9A04CA4CA1B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAN指示の内容と処方内容が違っており、昼食後のムコソルバンを内服できずに経過した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCABA629F4057DD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の濃度違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9577C837AF319C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴を前日に病棟に払い出してしまっが病棟で気づき返却される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11EB4D38199AA527
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。内服中の薬が朝食後薬で処方が無くなったため新たに処方された内服薬を渡しに行った所、アデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H128F8CA7B230A82D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持続点滴内混注のラシックス(1A 2ml 20mg)1Aが届いていない事を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A8EEE610409B90
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時50分頃エフオーワイを側管点滴で投与開始した。その際には刺入部に疼痛、発赤、腫脹はなかった。患者本人も痛...