事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A37B2D6A4BAC44
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者。イレッサのみ配薬し、その他の内服薬は自己管理している。内服後は薬殻確認をおこなっている。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFC7ACE6F2FB43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりフルイトラン中止しサムスカ開始の指示を受けた。サムスカは内服薬セットしたが、フルイトランを薬袋より抜き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A96131EC14BFBD7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌終末期の患者。点滴(KN3号輸液)0時から12時までの指示のものが2時間ほど予定より遅れていたため、5時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D9BE53C94BE423A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊椎髄膜瘤術後で児外でフォローされている患者。発熱が続き精査・加療の目的で10階東に入院となる。 入院時他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D588AB52D4A54F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV(右内径静脈、Wルーメン)から定期でエルネオパ2号1000mlを持続投与中の患者。本日の日付でヴィーンD5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36F72E473B42B7E0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬入れに夕方の薬剤が入っていた。ゴミ箱を見ると朝食後薬の殻ヒートが入っていた。昨日夕食後薬として朝の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3930B1616DA93026
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼からの指示で基剤の流量が40mL/時の指示であったことに対し、80mL/時と過剰投与していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DFDC43D35088891
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳底動脈閉塞のため血管開通術を施行した患者で、入室時ICUベッドAへ入室していたが、当日に部屋の変更がありIC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4078952A0E80C3E7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時の配膳の時に内服薬を気がつかず乗せ間違えてしまった。午後に薬剤師が薬の説明に行った時に、昼食時にゼリーの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434C0FF71C8472E4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左胸腔鏡下肺切除術後集中治療センターに13時に入室した患者である。(喘息、不整脈(PAC・PVC散発)の既往が...