事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF12C7DFEE881C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロンを看護師管理にて内服中であったが、自己管理と思い込み昼食分の配薬を忘れ内服されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E2731DD026E91E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥２日目の患者。経口摂取困難であるため、補液目的の自然落下の点滴を行っていた。自然落下の点滴の追加を０時に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2232DF63A44338E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ルートをたどって確認中、ドプタミンのルートの接続部が緩んでおり濡れていた。見るとシーツに約２０ｃｍ×２０ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D44F05ED2EDD32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時５０分、遅番看護師より１６〜０時のヴィーンＤが終了していると報告受ける。訪室し状況確認し、上席看護師と相...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47227F50D2FC7363
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜麻＞モルヒネ塩酸塩（１０ｍｇ）３Ａ＋生食４５ｍＬを０．９ｍＬ／Ｈで持続投与中の患者。２０時の時点で積算量は１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523FE6B75DE36342
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左変形性膝関節症の為左ＴＫＡ施行された患者。下部胆管癌のため約７ヶ月前に当院一般・消化器外科で膵頭部腫瘍切除術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C4CAA4B9B031D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にイクセロンパッチを貼付し、前回の貼付薬を貼がさなかった。２時に次勤務者がモニターが外れていたため胸部を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H558023F940E7A48C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５％ブドウ糖にアピスタンディン３Ａの混注が必要だった点滴を、５％ブドウ糖のみ滴下してしまった。点滴指示簿でアピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5601BC3A19498195
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを２０ｍＬ／Ｈの指示がある患者の点滴を、１５時までは指示通り投与していたが、１５時から１６時の間に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE2C8437638BBFD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０：３０頃に患者よりオキノーム内服の希望があったため、リーダー看護師とともに病室を訪室。ダブルチェック後オキノ...
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