事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF12C7DFEE881C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロンを看護師管理にて内服中であったが、自己管理と思い込み昼食分の配薬を忘れ内服されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104624CEAFBB53CB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時に、患者が吃逆を訴えた為、ウインタミン０．７５ｇ頓服を臨時処方した。しかし、患者が改善を認めた為、処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AFC2AEDFD3F621
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼からインスリンの指示が変更になっていた。ノボラピッドとランタスを夕食前に施注しなければならないところを、ノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1936FB0D1768C02B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院中の患者。 朝分としてリバロ上がり次第内服の指示あり。内服薬上がってきたため投与したが実施入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D44F05ED2EDD32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時５０分、遅番看護師より１６〜０時のヴィーンＤが終了していると報告受ける。訪室し状況確認し、上席看護師と相...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB846E193951A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて緊急手術後の患者。既往歴に慢性心房細動あり術中よりシリンジポンプで、オノアクト５０ｍｇ／２５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30FD916DA0D53981
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥４日目の当該患者に処方されていた抗菌剤を昼食後与薬を忘れた。次勤務者が消灯後に配薬忘れに気づく。当直医に報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B8F1512423F679
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mg×4錠、分1朝の内服が、当日から3日後まで、それぞれ1錠ずつしか内服できていなかった。主治医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3484072D7DCC2520
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸ろうよりエレンタール注入中の患者で、内分泌医師よりエレンタール前にノボリンＮ皮下注の指示あり。主治医よりエレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387D0DDFB0FF6092
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓がんにて元々自己管理でTS１内服していた。入院後、医師より続行し、後ほど指示出すと言われ、自己管理できると...
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