事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD8AC127C0E9AC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時40分時間薬投与後メインにつなぎかえた際に、ソルデム3A 80ml/hで流量指示が出ていたにも関わらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E9D7115F726E86
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯で狭心症の患者を受け持った。夜間はバイアスピリン錠１００ｍｇ１錠、ワーファリン錠１ｍｇ１．７５錠、エク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1936FB0D1768C02B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院中の患者。 朝分としてリバロ上がり次第内服の指示あり。内服薬上がってきたため投与したが実施入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACBB095283C945B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17:30にセフトリアキソンNa1g・生食50mlを流量50ml/ｈでつなげた。18:30頃にアラームがなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2E17BA67A9BB5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時のバンコマイシン投与時PDAで実施を押した後に流量を設定し実施後の流量確認をせずに傍を離れた。そのすぐ後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DAD78CD08154251
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンプロトコール指示を忘れ、インスリンを投与する前に栄養開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED0E84C750C373D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の回診で主治医ではない医師から口頭でのヘパリン止めの指示を受けた。夕方担当医と点滴の組成の話をしているときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4047F1F01B89589C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で蘇生後の患者を受け持った。患者は低体温療法を開始するために筋弛緩剤の投与が必要であり、医師よりエスラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CBC48D231754F18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルンバール終了後、血圧低下しておりニカルピン指示にかかっていた。ルンバールの片付け中であったが、中断し必要時指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DCC086FC4DF0522
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎・徐脈で入院中の患者に対して尿量少ないため10時よりハンプのオーダーが追加となり、ハンプ注射用1000マイ...
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