事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0152B775A6D587F5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時のフィニバックス4Vを投与するためフィニバックスを溶解する。その際に1V溶解していなかった。点滴終了後他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016B5118CDD4F5BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。9時に昼の内服指示変更が出ていたが、昼食時に患者に伝えようと思い、他患者の処置に入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A2BF988222B2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。0時から基剤の投与流量を40mL/hから20mL/hへ減量をする指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B42DFEEB99C31
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84BA5D40DCDB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、ICD植え込み術を施行し、左胸に胸帯固定がある床上安静の当該患者である。右手手背よりソルデム3A輸液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0203024AE1FAD8F8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025D4AEFF12E46F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C89CBEE7394D76
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤アレルギーあり、検査前日の夕食後からプレドニン・ポララミン・タガメットが開始となる患者。医師の指示コメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2AACD83A7942A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。 ワークシートに手書きでアムロジン10mgを朝後に内服と記載されていたが、印刷では朝・夕食後と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0309FBD3379E5CE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左SVG創蜂窩織炎加療中の患者。ラシックス昼分が中止となっていたが、翌日も内服していた。中止日担当ナースが昼分...