事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2D16B5FBA90998B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬調剤でブスコパン注の調剤漏れあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9F268D4AF2AA07
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動錠剤分包機を用いて調剤する際、リボール錠1.5錠1×に対し2.5錠1×で調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F18C43CFADD9D4E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中の処方で、調剤時の確認不足で払出を行い、翌日担当病棟から不足分の指摘をされ、不足分の払出を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7B1DEB785E9582D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器内科入院中の患者の定期処方を薬学部5年生の実習生が調剤。ビオフェルミンR錠を21錠取るべきところ、端数の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4349BF49AF1B74B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正午TPN用薬剤であるエルネオパ1号1500mLのところ誤って1号1000mLを取りそろえた。 午後2時半頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB885C3E83B661DD4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペン0.25g+生理的食塩水50mL一日2回の指示があり、薬剤部からメロペン0.5g1本と生理的食塩水50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BBF1B61CA26D8F7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0.25mg10錠とらないといけないところをハルシオン錠0.125mg10錠とってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060825A984E8BB6C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベシケア錠5mgで調剤しなければならないところを、とベタニス錠50mgと取り違えて調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAABD556F57F473
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟定数配置薬を使用後、補充のため薬剤を調剤した。が、調剤時、別薬剤を調剤し、交付。病棟にて補充の際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297EB46446E343A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミンの希釈液が生食のところ誤って5%糖液を払い出してしまった。 病棟の看護師が投与前に気付き返却となった...