事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C2D65F327CDCD7F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA25C418C284FC8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弁置換の針が医師より返却され、針処理をしている際に、針が1針ないことに気がついた。 捜索した結果、オイフのポケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B14105253C7E8CA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入前、麻酔科医より「合図を出したら、フェンタニルを1cc入れてください」との指示があった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF912C18D0BE33591
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者入室後、入室前に麻酔医から指示を受けた麻酔薬の吸薬を実施。フェンタニル1Aを生食希釈し総量10mlと指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE738C114FC9E14B1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀前に柄付きガーゼを提供した際に、不潔にしてしまいその5枚の柄付きガーゼを黒箱に袋と一緒に破棄した。申し送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A625278A6EED4D1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術で使用したアルブミナーを他患者の名前で入力してしまった。 他患者を担当していた看護師が気づき発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE77B1D33CE9AC480
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ターンムーバを用いて手術終了患者を移乗中、点滴ルートを巻き込みルート切断、逆血し出血。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA40F902EFBD57E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎麻酔を施行する前に局所麻酔薬(1%キシロカイン)を緑のシリンジへ、腰椎麻酔薬(マーカイン)を透明のシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CDAF022BBB3ED6D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【遅延報告 13:00】 左橈骨遠位端骨折にて手術予定の患者の器械出しについていた。術式予定はピンニングとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H363AAEE588B93F74
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TUR‐Bt手術で脊麻予定であったが、閉鎖神経ブロック併用の可能性があり主治医に確認をしたところ、左閉鎖神経ブ...