事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AC77F2F118A57A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、夕分(18時)の内服準備時に朝(7時)分の内服が残っていることに気付く。 主治医に報告し様子観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DDDED3CBCE89A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服フオイパン2錠のところ、フオイパン1錠で内服していると他看護師から指摘された。 主治医に報告し様子観察の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117D79B4C6ABB285
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時50分ごろ、ルート交換の手伝いに入る。ラシックスは組成変更・及び流量変更になっていたが、変わっていないも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1503252B646F1E15
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療後の患者。放射線の有害事象により嚥下時痛があり、プレドニン入りのアルクレイン液を内服中であった。アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1897A9E2473C3BAB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯2人で薬の確認をおこなうが、イーケプラ2T,テグレトール1.5T患者に注入するところを、間違ってイーケプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D9F11C216215466
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
免疫抑制剤を9時に内服予定であった。内服直前に血中濃度採血も有り、煩雑であったとのこと。20時頃、21時分と翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234FF4AA45CF77D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤指導を経て、自己管理に移行したが、翌日から嘔気嘔吐あり倦怠感強かった。その3日後夕方に薬剤師が確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ACBB095283C945B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30にセフトリアキソンNa1g・生食50mlを流量50ml/hでつなげた。18:30頃にアラームがなり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB1E39C45C16394
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。定期薬を渡す際に、現在の残薬を確認すると、プレドニン5mgが9錠残っていた。本来、当日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2E17BA67A9BB5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のバンコマイシン投与時PDAで実施を押した後に流量を設定し実施後の流量確認をせずに傍を離れた。そのすぐ後...