事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127A08CFBE89A20D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯(漢方68番)を内服する患者。病棟に届いていた漢方薬を配薬し、患者に内服させたが、主治医が空の薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152054DD7F7ED00D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食時、食事の見守りが必要な患者2名の食後の内服薬があることを割り振り用紙に記載し、介助の依頼を実施した。食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F6C82A3059F765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服をスタッフとダブルチェックし、朝、内服前に再度処方指示書を確認し内服した。しかし、新しい処方指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H403CA01B0C427B08
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜、担当医が来院し、抗生剤点滴を確認したところ点滴入力されていた(セフマゾン1g+生食50mL 1日3回)。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CAED63A11097CF0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
陣痛促進が開始となる場面で、医師より口頭指示で「いつもの」と指示を受け、「アトニン2単位に生食48mlですね?...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76E84BF7A9CFD110
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F3E87FA4F8FE3EA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時37分、11時の持続点滴を他看護師と照合する。その際、パソコン画面での指示輸液「ソルデム3A」と呼称するが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C4C77111981E2B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入室の患者にあらかじめICU指示簿に入力されていた抗生剤をそのまま投与したが、術中に使用した抗生剤を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H938A30B9AFAE7D8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラジオ波の出棟準備をする為、ミキシング台の上に検査室持ち込みの薬剤とは別のトレイに入って準備されていた出棟時I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAFC29C0903D6AB0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者がその日で排便マイナス3日目であったためプルゼニドを2錠準備し、指示簿での確認を行わず夜勤者に申し送り、カ...