事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108A2EFF01483577
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で380ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2117B4887B1C51B4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部CTにて右肺上葉小陰影指摘され(右肺癌疑い)手術目的で入院した患者。薬物負荷心筋シンチにて虚血の評価を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H230F6688F2EB079D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ml/h持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D44F05ED2EDD32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時50分、遅番看護師より16〜0時のヴィーンDが終了していると報告受ける。訪室し状況確認し、上席看護師と相...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B919251B4786EFD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右硝子体出血の手術予定の患者。インスリン持続投与おこなわれている。深夜帯でヒューマリンR 0.1mL/hで持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C74819665B9C096
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンD500mL(20mL/H)投与の点滴12時間分を2時間で早落ちさせた。10時のラウンドで滴下が遅れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406FAA38D499526A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。 点滴漏れ有りサフロ交換した際に滴下速度の調整ミスがあり、過剰輸液になってしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4162F26E50DCD996
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビーフリード500ml 40ml/hで滴下していたが、4時間30分で400ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H665E48538DD7E7A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A1000ml+ビタメジン1V+50%ブドウ糖20mlを40ml/hのところ、3時間で700ml急...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66B1B72F6F265517
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医が訪室時、持続点滴がカラになっているのを発見し、事象が発覚する。本来、12時から24時までのはずであった...