事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B2D6E4521D9F676
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施者が準備室より持ち出す際に、確認したところ、ラシックス0.5A (1ml)と指示されていたが、混注時勘違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C34D4E3E204A9C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室への応援として勤務していた。外来患者が、ホルモン療法の注射を受けに入室したため、患者をベッドへ案内し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H549BDDD786BD9930
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・9時の抗菌薬点滴(セフトリアキソンナトリウム静注用1g+生食注キット「フソー」100ml)の投与を忘れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E748EE17E45D252
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬準備中に他看護師と薬剤指導記録を見ながらダブルチェックをして、配薬セットを行ったがアレロックODを2錠配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80025CE997923535
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性中耳炎、鼓膜形成術(14時45分電話入室)目的で入院。 15時20分手術室より連絡があったため出棟時のソセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H816572CCBE6D2702
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、対象患者の夕食後内服薬セット時に、ワーファリンのオーダーがないことに気付く。土曜日であったため、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8A5E78634BAD896
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植後6日目の患者。1回配薬にて内服管理中であった。配薬箱に薬をセットする際、8錠セットするところを6錠しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE59B8E4BF19116C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対し、化学療法目的で入院した患者。持参薬は、当院の呼吸器外科・循環器内科から処方されたものがあった。持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAC1F66B3188BA47
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯に受け持ち患者の内服のセッティングを12時頃に実施。実施入力画面で残薬チェックをしながら昼分の内服薬をセ...