事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE4B5A20DD8BCB3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃ソタコール0.5錠7日分を調剤したが、半錠を分包する際に印字表を見間違ってソタコールの印字の所をソラン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D050F259725219
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者でソセゴン投与の口頭指示があり、受け持看護師からダブルチェックを依頼された。 本来なら、指示簿あるいはP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B36D53FD77E6B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベストロン点眼薬を調剤する際、溶解液のみを病棟へ払い出し薬剤を溶解していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5463FB52EBF378FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASOの患者。再F-Pバイパス後2日目の早朝、心房細動となったため、シベノール投与された。その後、心拍数150...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EC7B89DBDF5D63D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
転移性大腸癌患者への抗癌剤初回投与目的の入院。月曜に入院予定であり,日曜日夜に主治医による抗癌剤処方が実施され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CF8AECB98406DC5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビットが前日、当日と相次いで処方されているのを見て重複処方と思い込み、医師に削除依頼。その後電子カルテを見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95752FC8CE29B3E7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼食後薬アミオダロン1錠、マグラックス1錠のところマグラックス1錠のみの薬包が混じってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EE9BD0A1C430BD2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾシンを1時間で静注している患児を日勤・長日勤で受け持つ。ゾシンのオーダーに補液として注射用水が出ている。ダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA009E78351E2C272
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝ミキシングされていない薬剤(生食100mL、ソル・メド125mg)があり、画面確認、ミキシングした。その後実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7178DA8738378CE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルセーバーに使用するヘパリン生食をヘパリン1000単位で作っていることを、交代で来た看護師が発見し、ヘパリン...