事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297EB46446E343A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミンの希釈液が生食のところ誤って5%糖液を払い出してしまった。 病棟の看護師が投与前に気付き返却となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H439A33DFD19CCC90
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メデット内服中の患者のカート内に朝分のみアテノート20mgが組まれていた。夜勤帯で朝分内服確認時に間違いに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D9835ED2313FF7F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・定時注射セットの際、「生理食塩液20mL」処方のところ「10%塩化ナトリウム注射液」がセットされていたが、鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58001A459F9971FF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAABD556F57F473
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟定数配置薬を使用後、補充のため薬剤を調剤した。が、調剤時、別薬剤を調剤し、交付。病棟にて補充の際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C53B812028C4B79
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の薬剤変更指示あり。ソルデム3A内にヘパリンNa500単位/mlを0.2ml点注の指示あり。準備はノボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H773D802C7C9E7CE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の抗がん剤で生食250mlにパクリタキセルを混注しなければいけないところ、5%ブドウ糖液に混注してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78802EF4AD98CA0B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日日直(2人体制) ビーフリード調剤すべきところソルデム3Aを調剤 監査時に確認不足のためそのまま払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A050BE3BD7A3205
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日、日勤時間帯に於いて、ミッドペリックL135 1.5L 排液バッグ付きのところミッドペリック 135 1....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B9BCB6EEF1701B3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来は処方箋と控えが1枚ずつ発行され、控えをカンガルー袋に入れて、処方箋を上にして調剤し、控えと薬剤がカンガル...