事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D9BE53C94BE423A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊椎髄膜瘤術後で児外でフォローされている患者。発熱が続き精査・加療の目的で10階東に入院となる。 入院時他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFC79A966E2406F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後外陰部裂傷があったためにメイアクトを内服していた。看護師管理にて内服薬を配付していたが、昼食後の配薬時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCF9007844F4676
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症でヘルニア摘出術、L2/3・L4/5右側椎弓開窓術、L3/4右側椎弓切除術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H258E2CEF075C3C7D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院。CAG2泊3日予定だが1泊2日用で薬剤が用意されていた。 フロモックスなど投与前に看護師が気付いてく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED0E84C750C373D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の回診で主治医ではない医師から口頭でのヘパリン止めの指示を受けた。夕方担当医と点滴の組成の話をしているときに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565F0D461C206668
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテにて抗がん剤レジメンオーダー変更の際に、旧カルテシステムで5分でできる内容を30分以上かけておこなう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F71BC1C4538671A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に2種の薬袋のある患者。2種類の夕分の薬を同じ薬袋に戻したためもうひとつの薬袋が空になった。翌日夜勤の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659E06C65523BF2F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の配薬時薬袋2袋分を一袋にいれてしまい、他の一袋が空になってしまった。次の勤務の看護師が薬が終わってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79C32BD972948BAD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日後後からアバスチン+XELOX開始の患者。本日化学療法センターでオリエンテーションをしている際に3日前外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9408FC40FA3F7508
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・入院時の持参薬指示表にグリベック錠3T/1日1回朝と処方されているところを、3T/3×Nで投薬するように記載...