事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1579B1CF64C5CA48
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
バランス指示の入っている患者。受け持ちではなく、バランス要であり採尿していることを申し送りで聞いていた。患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H317663B04A0090AC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
4時間毎の尿測指示あり。また昨日22時〜本日22時までクレアチニンクリアランスの指示あり。 2時チェックの予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED95E5D108DBB3A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
10時25分に主治医からSGカテーテル抜去の指示を受け、抜去の介助をおこなう。主治医に、SGカテ?テルの先端を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523A72EF611A1AEB
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・朝の栄養注入前の血糖測定を実施しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A6CA9AE1622448
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・胃チューブより注入を行っている患者の注入前の血糖測定を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED8DB1AE8E197F4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
11時の血糖測定時にインスリン指示書がなかった為、血糖測定をし忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H940BDF47E320A46D
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
朝の採血時、正中皮静脈を狙って針を刺したが、しびれるとの発言がみられすぐに抜針し謝罪した。しびれはすぐに収まっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33ED580FB5C185A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病のある患者。本日朝食負荷試験と血糖7検あり、夜勤者より2時間後の時間の報告あり。当事者は情報収集時にオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEC16E61CD9741C4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者に朝の採血を実施していたが採取出来なかったため、先輩看護師に採血をお願いした。いつもスピッツに直接採取する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6AE001D273ECF57
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・下肢の経皮経管血管形成術を施行した患者の患肢で採血を行ってしまった。