事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C85274B36A6071B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食欲不振で入院している患者。嚥下機能が低下しているため経鼻胃管を挿入して約1週間ほど経過していた。 最初、不動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2296F5DDA47AABB8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他看護師から連絡があり訪室すると右前腕の末梢ルート２本抜去されていた。バルーン留置中であったが、尿がしたかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CA646AB9EBA531
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
処置後、膀胱留置カテーテルのクランプ開放を忘れる。処置後5時間ほどクランプされていた。発見後クランプ開放しオム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D23C50E5661390
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換時、右側臥位にするためにと左に体位をずらす。その後相談があったため一度部屋を離れ、戻った際にチューブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C67CD5A3D4F84F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者本人は夜勤業務中であった。左鼠径ヘルニア根治術予定の患者。シリンジポンプを使用してヘパリンナトリウム８ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CAC3F4A298F9235
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜業務中、3時のラウンド時には胃管b挿入されており、両手に不動手袋がされていた。5時のラウンド時、右手の不動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5655CB22981DF06A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時の抗生剤投与時、PI(紫)カテーテルからメインで流れている生食を止めると言う指示があり、実施していた。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61542F0158437467
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
安静度はベット上、身体管理は両手リムホルダー・４点柵・低床で身体管理中。 左鼻腔に栄養チューブ挿入中。以前に２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CE911659A4D2FC8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリより帰室後、すぐに創交行われオムツを外したところ医師とともにフレキシシールが抜去されていることを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C9A0384BED49C67
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時に抗生剤投与し5分後にコールがあった。訪室し確認すると抗生剤ルートと白三方活栓の接続部のねじがはまってお...
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