事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CDFE56E7278BBA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科病棟へ転棟後本日分の張替えたフェントステープが麻薬使用記録用紙にないと連絡あり。１０時の麻薬（フェントステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C4CAA4B9B031D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にイクセロンパッチを貼付し、前回の貼付薬を貼がさなかった。２時に次勤務者がモニターが外れていたため胸部を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633DC6583B9EDA8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日帯から夜勤帯で申し送りをし、薬剤指示のダブルチェックを行った。その際指示切れ薬剤があることに気がつかなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8430C458FE145641
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8622E11695FB9331
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族がフェントステープ１mgを剥がし、ゴミ箱に捨てた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1D82F4C24B05957
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊予定であり、看護師２名で外泊期間中の内服薬を用意する。その際、毎日１０時に貼付しているフェントステープを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3E8A394605E35B3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：30 他病棟より転科転棟になった患者。１４時の麻薬フェントステープ2mgは貼り替えたとの申し送りを受けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6B5AC87E8BF790C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２回（９時・２１時）、ミリステープを看護師管理にて貼付していたが、２１時分を貼り替えていないことを次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8494A61959232B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用済みフェントスの廃棄。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF52044261F554017
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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